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2020年员工入职问卷

1.    姓名：         电话：              家属电话：                   

2.    身份证号码：                                                     

详细住址：                                                       

3.    性别：        民族：       

4.    最近半个月是否接触过野生动物： 是 □    否   □   

5.    最近半个月是否有武汉旅居史：是   □    否   □   

6.    最近半个月是否有国外旅行史：是   □    否   □   

7.    最近半个月是否有疑似病例或确诊病例密切接触史：是□   否 □

8.    前期是否是新型冠状病毒肺炎患者：是 □    否   □   

9.    最近半个月是否服用过感冒药和退热药：是 □    否   □   

10.最近半个月是否出现发热：是 □    否   □   

11.最近半个月是否出现过以下症状：是 □    否   □   

（1）呼吸系统症状：干咳□ 咳痰□ 鼻塞□ 流涕□ 气促□ 呼吸困难□ 咽痛 □

（2）消化系统症状：纳差□ 恶心呕吐□ 腹泻□

（3）全身症状：精神差□ 乏力□ 肌肉酸痛□ 关节酸痛□

（4）其它症状：                                                 

12.既往病史：无□ 高血压□ 糖尿病□ 心脑血管疾病□ 肺部疾病□ 慢性肾病□ 慢性肝病□ 其它□

本人郑重承诺：以上信息是我本人填写，本人对信息内容真实性和完整性负责，如信息填报不真实公司可立即开除本人，如导致相关后果的，本人愿意承担相应责任。

签名：                                日期：